8 800 444-01-03
EN
RU

РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является одним из наиболее частых повреждений, которое получает ежегодно 35 человек из 100 000.

Одной из наименее изученных проблем является расширение костных тоннелей после пластики ПКС. Частота этого осложнения в случае использования сухожилий подколенных мышц на бедренной кости оценивается различными авторами от 25 до 100%, а на большеберцовой кости – от 29 до 100%. Этот феномен создаёт значительные проблемы при ревизионных операциях, что может потребовать дополнительного этапа лечения в виде костной пластики. При этом частота ревизионных операций после пластики ПКС составляет от 7 до 15% в ближайшем и средне отдалённом периодах и достигает 27% в отдалённом периоде.

Разработка оптимального способа фиксации трансплантата, позволяющего обеспечить плотный контакт между сухожилием и стенками костного тоннеля, является важной задачей в профилактике расширения костных тоннелей, что значительно снижает сложность ревизионных операций в случае повреждения трансплантата при условии его правильного позиционирования.
Частота этого осложнения в случае использования сухожилий подколенных мышц на бедренной кости оценивается различными авторами от 25 до 100%, а на большеберцовой кости – от 29 до 100%.
Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является одним из наиболее частых повреждений, которое получает ежегодно 35 человек из 100 000.

Одной из наименее изученных проблем является расширение костных тоннелей после пластики ПКС. Частота этого осложнения в случае использования сухожилий подколенных мышц на бедренной кости оценивается различными авторами от 25 до 100%, а на большеберцовой кости – от 29 до 100%. Этот феномен создаёт значительные проблемы при ревизионных операциях, что может потребовать дополнительного этапа лечения в виде костной пластики. При этом частота ревизионных операций после пластики ПКС составляет от 7 до 15% в ближайшем и средне отдалённом периодах и достигает 27% в отдалённом периоде.

Разработка оптимального способа фиксации трансплантата, позволяющего обеспечить плотный контакт между сухожилием и стенками костного тоннеля, является важной задачей в профилактике расширения костных тоннелей, что значительно снижает сложность ревизионных операций в случае повреждения трансплантата при условии его правильного позиционирования.
Методы фиксации трансплантата при пластике ПКС
Кортикальная фиксация
Традиционная кортикальная фиксация трансплантата подразумевает использование небольших фиксаторов (как правило из титана), которые располагаются на поверхности кости у наружной апертуры сформированного тоннеля (на бедренной и/или большеберцовой костях). К эти фиксаторам крепятся натянутые нити от трансплантата.
Преимущества
1
Простота установки
2
Высокая прочность фиксации
3
Возможность фиксации коротких трансплантатов
5
Низкий профиль фиксатора
4
Отсутствие в необходимости дополнительных разрезов на бедре
6
Центрирование трансплантата в канале
7
Максимальная площадь контакта трансплантата со стенками костных тоннелей
8
Отсутствие инородных тел, кроме нитей, в костных тоннелях
9
Лёгкость ревизионного вмешательства (при его необходимости)
Недостатки
Большое расстояние между точками фиксации трансплантата, что обуславливает избыточную подвижность трансплантата в костных тоннелях и приводит к их расширению
Интерферентные винты
При использовании данной фиксации в костный тоннель рядом с трансплантатом вводится винт, который прижимает трансплантат к стенке костного тоннеля.
Преимущества
1
Внутритоннельная плотная фиксация трансплантата
2
Максимально близкое приближение области фиксации трансплантата к центру коленного сустава, что повышает жёсткость области трансплантата в полости сустава
Недостатки
1
Неполная биодеградация винта или полное отсутствие замещения винта костной тканью
2
Реакция на инородное тело (образование костных кист, в том числе обширных), что актуально даже для современных винтов с высоким содержанием трикальцийфосфата
3
Скручивание/повреждение трансплантата при введении интерферентного винта
4
Сминание стенки костного тоннеля в момент введения винта, что значительно расширяет костный тоннель
Гибридная фиксация
Гибридная фиксация подразумевает сочетание нескольких вариантов фиксации трансплантата (с одного или обоих концов). Обычно это комбинация интерферентного винта и кортикальной «пуговицы». Есть и гораздо более редкие варианты комбинации губчатого трансплантата и «пуговицы», поперечной фиксации и губчатого костного блока и др.
Преимущества
1
Высокая прочность фиксации
2
Возможность фиксации коротких трансплантатов
Недостатки
1
Сложность фиксации
2
Высокая стоимость
3
Все недостатки использования интерферентных винтов
Поперечная фиксация
Подразумевает введение в поперечном относительно бедренного костного тоннеля направлении имплантов-«пинов» (как правило, из полимолочной кислоты).
Преимущества
1
Высокая прочность фиксации
Недостатки
1
Необходимость дополнительного латерального разреза для введения имплантов
2
Раздражение подвздошно-большеберцового тракта (мягкие ткани по наружной поверхности бедра)
3
Возможность формирования бедренного тоннеля только через большеберцовый (транстибиальная методика), а не через медиальный артроскопический порт, что является неанатомичным и «устаревшим» методом. Есть направители для формирования тоннеля через медиальный артроскопический порт, но они громоздки и не всегда обеспечивают необходимую точность введения пинов
4
Реакция на инородное тело, в том числе образование кист

EndoCap

Система тибиальной фиксации трансплантата при пластике передней крестообразной связки
Подробнее
EndoCap
Система тибиальной фиксации трансплантата при пластике передней крестообразной связки
Для решения существующих проблем фиксации трансплантата, в частности расширение костных тоннелей после пластики ПКС, нами предложен надёжный способ фиксации трансплантата, сочетающий в себе только все преимущества кортикальной фиксации.
Хирургическая техника
1
После забора сухожилия полусухожильной мышцы трансплантат складывают пополам.
2
Оба конца сухожилия прошивают вместе нерассасывающимся шовным материалом.


3
Сложенный пополам трансплантат проводят через петлю бедренной кортикальной пуговицы. Один из концов нити, которой прошиты оба конца трансплантата, проводят в сформированную сухожильную петлю трансплантата. Трансплантат фиксируют в натянутом состоянии на препаровочном столике.
4
Проксимальный и дистальный концы трансплантата прошивают циркулярными швами из нерассасывающегося шовного материала, проходя при этом насквозь все пучки трансплантата в поперечном направлении.
5
Приступают к наложению гофрирующих швов (нерассасывающийся шовный материал) на проксимальный и дистальный концы трансплантата согласно схеме. Формирование шва показано на примере дистального конца трансплантата (зелёные нити). Синие нити идут от наложенного проксимального гофрирующего шва. Гофрирующие швы обеспечивают дополнительную внутритоннельную плотную фиксацию трансплантата за счёт увеличения диаметра трансплантата после тяги за концы гофрирующих швов.
6
Внешний вид подготовленного трансплантата (с проксимальным и дистальным гофрирующими швами).
7
Внешний вид подготовленного трансплантата (после попарного продевания нитей в отверстия EndoCap).
8
После формирования бедренного и сквозного большеберцового костных тоннелей в изометричных областях выполняют бедренную кортикальную фиксацию трансплантата.
  • Концы 3 пар свободных нитей, которые выходят через большеберцовый костный тоннель, разделяют и продевают попарно в отверстия EndoCap с нижней его поверхности (со стороны расположения «шипов») таким образом, чтобы завязываемые узлы парных нитей располагались над «мостиками» между отверстиями.

  • EndoCap захватывают за плоские грани изогнутым зажимом Бильрота (или любым другим подобным зажимом), позиционируют так, чтобы метка, указывающая на «козырёк», располагалась в проксимальном по отношению к коленному суставу направлении.

  • EndoCap с помощью зажима устанавливают на выходе из большеберцового костного тоннеля таким образом, чтобы «козырёк» полностью погрузился в костный тоннель и упирался в проксимальный, по отношению к коленному суставу, край большеберцового костного тоннеля.

  • В положении постоянного натяжения, при сгибании в коленном суставе 30 градусов, нити, выходящие из отверстий EndoCap, попарно завязываются над «мостиками» между отверстиями в следующей последовательности: сначала чёрные нити, затем зелёные нити (от дистального гофрирующего шва), затем синие нити (от проксимального гофрирующего шва). Важно: концы гофрирующих нитей завязываются после предварительного попеременного их потягивания (за счёт чего происходит утолщение концов трансплантата, прошитых гофрирующими швами, в костных тоннелях).


Сравнительный анализ
  • Компьютерная томография через 9 месяцев после фиксации традиционной тибиальной пуговицей с гофрирующими швами
  • Компьютерная томография через 3 месяца после фиксации EndoCap с гофрирующими швами
EndoCap в отличие от традиционных тибиальных кортикальных пуговиц обеспечивает максимально стабильную фиксацию за счёт конструктивных особенностей, учитывающих косой ход тибиального тоннеля при пластике передней крестообразной связки. Слева традиционная пуговица, справа – EndoCap.
Особенности предложенной тибиальной фиксирующей пуговицы EndoCap
  • EndoCap универсален – позволяет осуществлять кортикальную фиксацию мягкотканых трансплантатов в тоннелях большеберцовой кости диаметром от 8 до 12 мм, что позволяет его использовать при первичной пластике передней крестообразной связки и в ревизионных случаях.
  • Специальный «козырёк» на фиксирующем устройстве эффективно предотвращает его смещение в проксимальном направлении при натяжении фиксирующих трансплантат нитей.
  • Специальные «шипы» на нижней поверхности фиксирующего устройства предотвращают вращение пуговицы после затягивания нитей и значительно уменьшают давление на надкостницу вокруг входа в тоннель большеберцовой кости.
  • Метка на верхней стороне фиксирующего устройства указывает на локализацию «козырька» на нижней поверхности пуговицы для точного его позиционирования во время установки.
  • Плоские грани по сторонам от «козырька» позволяют удобно захватывать фиксирующее устройство зажимами, значительно облегчая его установку.

КЛИНИЧЕСКИЙ КЕЙС

Получить подробную информацию об EndoCap
О СПЕЦИАЛИСТЕ
СЛАСТИНИН Владимир Викторович
В 2007 году окончил Ярославскую государственную медицинскую академию по специальности «Лечебное дело».
С 2007 по 2008 проходил обучение в клинической ординатуре по травматологии и ортопедии на базе НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

С 2010 года работал в качестве научного сотрудника и врача-травматолога отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
С 2017 года работаю в Клиническом медицинском центре МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Кандидат медицинских наук (работа « Пластика передней крестообразной связки четырехпучковым аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы с использованием гофрирующего шва»).

Участник конференций и семинаров, посвящённых современным подходам к лечению патологии крупных суставов.

Область научных и практических интересов сконцентрирована, главным образом, на артроскопии и различных методах малоинвазивного лечения при повреждениях и заболеваниях крупных суставов.

В современном быстро меняющемся мире нелегко поддерживать высокий профессиональный уровень, быть на гребне науки и при этом критически воспринимать новые предлагаемые методы лечения. Основное кредо профессиональной деятельности - доверять только проверенным научным источникам информации, а не ярким рекламным буклетам, ориентированным на доверчивых пациентов и врачей.

Автор и соавтор более 35 научных публикаций, в том числе 4 патентов.